醫(yī)療服務(wù)價格改革，會成為又一個“雙減”嗎

8月31日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，提出通過3至5年的試點，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗，到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點經(jīng)驗向全國推廣。

醫(yī)療服務(wù)價格是重要的民生價格，涉及14億人民群眾，787萬醫(yī)務(wù)人員，5萬多醫(yī)療機構(gòu)的龐大主體，涉及每年數(shù)萬億的利益規(guī)模。隨著醫(yī)改持續(xù)深入和形勢變化發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價格管理不能只順向延續(xù)現(xiàn)有做法，圍繞項目數(shù)量和價格水平加加減減。 

至此，2021年的醫(yī)改關(guān)鍵詞浮出水面：醫(yī)療。這些年來，政策頻繁，但仍然難以破解“患者看病貴，醫(yī)生收入低”的困局，而隨著本次醫(yī)療服務(wù)改革拉開帷幕，三醫(yī)聯(lián)動最后一張王牌的打出無疑是到了非改不可的地步。

看病會更貴嗎？

扭曲的醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)滋生出成本價格倒掛、以藥補醫(yī)、亂收費等現(xiàn)象，集采等政策下讓醫(yī)生的灰色收入煙消云散，無人從醫(yī)，無門問診等困境層出不窮，加之人口老齡化嚴(yán)重，醫(yī)療保障水平可持續(xù)性面臨新挑戰(zhàn)，改革早已箭在弦上。 

醫(yī)療服務(wù)價格改革，大眾最關(guān)心的莫過于“我以后看病會更貴了嗎”？

要想弄清楚這個問題，首先得弄清楚改革中那些服務(wù)項目價格會發(fā)生哪些變化，這里我們將醫(yī)療服務(wù)項目分為通用型和復(fù)雜型。

所謂通用型服務(wù)就是指診察、護理等這類路徑簡單、內(nèi)容明確，被廣大醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員廣泛掌握和應(yīng)用，服務(wù)的均質(zhì)化程度相對比較高的項目。這些項目靠著低數(shù)量、高頻、大規(guī)模的特點在整個醫(yī)療服務(wù)價格體系和公立醫(yī)院服務(wù)性收入中有著舉足輕重的地位。 

業(yè)內(nèi)人士告訴投中健康，“護理服務(wù)價格改革絕對不能再被輕視，護理服務(wù)需求橫跨院內(nèi)、院外，有巨大發(fā)展缺口，鼓勵高質(zhì)量增長十分重要”。 

復(fù)雜型項目顧名思義為難度大、風(fēng)險高的手術(shù)項目，對醫(yī)務(wù)人員個人能力、醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)支撐體系的要求比較高，服務(wù)的均質(zhì)化程度有限。過去價格管理全靠政府行政決策，醫(yī)院醫(yī)生被動執(zhí)行，而如今則是引入公立醫(yī)院參與，既發(fā)揮公立醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，也引導(dǎo)公立醫(yī)院加強內(nèi)部精細(xì)化管理。 

我們以三明市歷次的價格調(diào)整結(jié)果來看，檢查化驗和藥品耗材加成為主的項目價格是普遍下降的；診查治療費、手術(shù)費和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格普遍上調(diào)，平均整體上調(diào)幅度在20%~30%左右。

與此同時，方案還指出要落實對中醫(yī)（民族醫(yī)）醫(yī)院和傳染病、精神病、職業(yè)病防治、婦產(chǎn)和兒童等?？漆t(yī)療機構(gòu)的投入傾斜政策。建立薄弱學(xué)科的調(diào)查監(jiān)測和政策指引機制，允許歷史價格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項目價格優(yōu)先調(diào)整，推動理順比價關(guān)系，充分考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特點，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。 

不難發(fā)現(xiàn)，此次改革與8月28日國家衛(wèi)健委等五部門印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》有很強的協(xié)同性。合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，改革完善考核評價機制，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員薪酬陽光透明，嚴(yán)禁下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，不得將醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室、個人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

值得注意的是，投中健康發(fā)現(xiàn)，如今醫(yī)療服務(wù)價格的升高，一線醫(yī)生們似乎并不買賬，如今他們苦惱的更是DRGs付費機制。

DRGs即按疾病診斷相關(guān)分組付費，具體地說，就是根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)項目、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將疾病分為若干診斷組，醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)談判確定各診斷組付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，超支不補，結(jié)余留用。 

DRGs的出現(xiàn)本意是為了降低醫(yī)療成本，不必要的檢查不做、不必要的藥不開，控制醫(yī)療費用增長，緩解醫(yī)保壓力，然而如今卻要求醫(yī)生既要懂醫(yī)學(xué)又要懂算賬。 

一位醫(yī)生告訴投中健康，以均價1.3萬的心臟冠脈支架，被國家談判到700塊的事件為例，一臺心臟支架手術(shù)，需要4名醫(yī)護人員配合完成，要穿著重達(dá)15斤的鉛衣，在X射線環(huán)境下工作，但是手術(shù)費只有幾千塊，到醫(yī)生手里的錢就更少，勞動價值完全沒能得到體現(xiàn)。 

如今灰色收入幾乎沒有，基本收入也沒有提升，還要面對DRGs的考驗，醫(yī)生舉例說，就比如A得了某種病，經(jīng)過信息采集確定分組，給出A對應(yīng)的醫(yī)療費用總額5萬，而在這時醫(yī)院各個部門就要合理使用這5萬，如果最后只花了2萬，剩3萬，這個錢就歸醫(yī)院，至于到醫(yī)生手里多少全看醫(yī)院規(guī)則，而且如果醫(yī)院長此以往在該類型的費用上都保持在3~4萬的開銷，醫(yī)保局給出的醫(yī)療費用總量日后還會降低；但如果超額花了8萬，那剩下的3萬就得靠醫(yī)生或者醫(yī)院自己貼錢。醫(yī)生最后就沒有動力去做這樣的事情，對于那些特別復(fù)雜的疑難雜癥，可能就會出現(xiàn)拒診的情況。 

回過頭來再看，此次醫(yī)療服務(wù)價格的改革，會讓患者看病更貴嗎？

事實上，患者看病支出=醫(yī)療服務(wù)價格+藥品價格+耗材價格三者共同構(gòu)成，在藥品“零加成”、帶量采購等背景下，藥品價格、耗材價格算是被打下來，此次醫(yī)療服務(wù)價格也是有升有降，總體而言對大眾的體感并不強烈，國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人也介紹到“藥品耗材集中帶量采購等改革，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造了條件，但把深化醫(yī)療服務(wù)價格改革解讀為給藥品耗材集中帶量采購改革‘打補丁’，把后者擠掉的不合理收入通過醫(yī)療服務(wù)漲價找補回來，這種解讀是不準(zhǔn)確的”。

但實際上投中健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如今雖政策支持不要過度治療，但很多時候患者依舊在做各種檢查，一位醫(yī)生坦言，“保護好自己是我從上大學(xué)開始，老師就告訴我們的，做很多檢查的根本還是在于留證據(jù)，避免醫(yī)患糾紛，這些年的暴力襲醫(yī)也是怕了；除此之外目前大眾存在一個愿意為有形的東西出錢，不愿意為無形的價值出錢的誤區(qū)，認(rèn)為500塊錢和大夫聊天問診是不行的，大夫沒有費什么力氣，問幾句話沒成本要什么錢，殊不知那是我10多年的經(jīng)驗，有的患者寧愿你給他做一堆檢測，也不相信你聊天問診就給出的結(jié)論”。

資本市場吉兇未卜

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格大刀闊斧地改革，非公立醫(yī)院也無可避免。 

對于簡單易量化的基礎(chǔ)醫(yī)療常見病，政府通過大數(shù)據(jù)來把控價格，這部分的開支主要走醫(yī)保，公立私立要求都一樣；同時非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格也要受監(jiān)管，特別是醫(yī)保支付覆蓋的項目。加強非公立醫(yī)療機構(gòu)價格事中事后監(jiān)管，做好價格監(jiān)測和信息披露，必要時采取價格調(diào)查、函詢約談、公開曝光等措施，維護良好價格秩序。

非公立醫(yī)院只言片語撲朔迷離使得二級市場聞風(fēng)而動。8月31日，醫(yī)療服務(wù)指數(shù)大跌2.23%?！把勖睈蹱栄劭拼蠓鶜⒌毡P跌幅達(dá)8.26%；“牙茅”通策醫(yī)療大跌5.15%；CRO龍頭之一美迪西大跌近10.5%。愛爾眼科于09月03日在投資者關(guān)系平臺上答復(fù)了相關(guān)問題，認(rèn)為：愛爾眼科作為全球最大的連鎖眼科醫(yī)院集團，與目前《方案》核心思路與目標(biāo)一致。 

事實上，政策是利好還是利空這些民營企業(yè)大家眾說紛紜，但“雙減”慘狀在前，市場謹(jǐn)慎預(yù)期提升也是在所難免。

此次政策與這些企業(yè)的內(nèi)在邏輯究竟是什么？ 

最直接的就是價格打下來后，民營醫(yī)院如何生存？通用病種在此次政策中明確要求要與公立醫(yī)院定價一致，而民營醫(yī)院高昂的人工費用無法轉(zhuǎn)嫁到消費者，以往那些靠著高昂客單價的項目毛利率一定會有所降低。不過同等價格下，其實給民營企業(yè)帶來了很大的機遇，在花差不多錢的前提下，患者會更加傾向于服務(wù)更好的民營企業(yè)，從這個角度看，頗有點“以價換量”的味道。

試點這幾年中，民營醫(yī)院的發(fā)展前景又將有怎樣的變化？此次改革要求公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向“高質(zhì)量”發(fā)展，不能野蠻擴張，公立醫(yī)院的質(zhì)量提上來，民營企業(yè)就更要靠自己差異化的服務(wù)來提高自己的營收，這對民營企業(yè)而言，尤其是對?？菩葬t(yī)院的影響具有很強的不確定性。

民營醫(yī)院如何“自救”？ 

投中健康了解到，凡是涉及手術(shù)的，不論一級還是四級，價格或許都會上調(diào)。三明市曾在2015年第三輪調(diào)整中，將白內(nèi)障、玻璃體切除、視網(wǎng)膜修復(fù)等部分眼科手術(shù)三級醫(yī)院價格上調(diào)50%、二級及以下醫(yī)院上調(diào)45%。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格上漲，似乎給民營帶來了生機。 

如今平臺多了，加之當(dāng)下社會辦醫(yī)、多點執(zhí)業(yè)的政策下，一部分醫(yī)生會出于對舒適的工作環(huán)境和更高的收入水平的追求而加入民營醫(yī)院，一部分患者也會選擇到民營醫(yī)療機構(gòu)尋求尊享服務(wù)。

然而事實真的如此嗎？目前公立醫(yī)院在市場份額里仍占據(jù)主導(dǎo)地位，一位資深的公立醫(yī)院醫(yī)生告訴投中健康，“國內(nèi)患者往往是認(rèn)廟不認(rèn)和尚的，老百姓并不是單純的看哪個便宜或者哪個服務(wù)好就去哪個，在治病這件事上，患者更看重醫(yī)院，而非單純的價格與服務(wù)，這中間有很多復(fù)雜的因素，民營醫(yī)院早年間的名聲有損，想要做起來太難了”。

所以醫(yī)療改革從來不是單方面的，是監(jiān)管、醫(yī)療、醫(yī)藥、患者甚至包括社會發(fā)展情況等綜合因素決定的，這項改革不會一蹴而就，需與時俱進(jìn)。