4月18日，一名自稱北京大學第三醫院腫瘤內科醫生的知乎用戶“張煜醫生”，在知乎連發兩條動態。在其中一條動態中，他指出，在絕大多數情況下，腫瘤的治療是不應該會人財兩空的，而應該治療效果比目前更好并且花費更少。

那么為什么仍然有這么多人財兩空的悲劇發生？張煜醫生坦言，很多是由負責治療腫瘤的醫生造成的。

“目前醫療最大的問題并不是以藥養醫，而是監督力度缺乏，導致某些醫生肆意妄為，由此而來的不良醫療行為傷害了患者的利益，是導致醫患糾紛增加的重要因素，同時這也是導致普通民眾認為看病難看病貴的重要原因?！睆堨厢t生認為，部分醫生作惡的后果由全體國民一同承受，這非常不公平。

由于無法接受無辜的患者因為醫生的不良醫療行為死亡率升高甚至直接導致死亡，張煜醫生決定以在社交平臺撰文形式，闡述目前的腫瘤治療亂象和提出可能的解決方式，并呼吁國家重視和進行監管。

附《寫給我摯愛的國家和眾多的腫瘤患者及家屬 —請與我一起呼吁，請求國家盡早設立醫療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫療行為》全文：

我叫張煜，是北京大學第三醫院的一名普通的腫瘤內科醫生，民盟成員。近1年多我碰見了很多事，讓我經歷了糾結和痛苦，也促使我去思考，為什么會出現這樣的問題？現在我覺得想明白了，覺得有很多話要說，因此寫下這篇文章。

幾乎每個中國人都有這個感覺，國家變得越來越強盛，人民生活水平越來越好，不公平的現象越來越少，體制也變得越來越透明。我們都是其中的受益者，并且為國家的發展和強大而感到驕傲和自豪。

但是，今天要說的是不好的方面，是關于目前腫瘤治療中出現的大量不良醫療行為和一些肆無忌憚的醫生，以及分析其中的原因和提出解決方式。請想一想，有多少患者罹患腫瘤后時常擔心人財兩空，談醫院而色變，甚至拒絕去正規醫院接受治療。很多民眾心中已經形成了這樣的印象：腫瘤治療不僅費用昂貴而且效果不佳，去了醫院醫生就是為了賺錢，最后很可能人沒了，錢也沒了。很遺憾，這種印象并不完全是憑空想象，現實中諸如此類的真實事例不斷在發生著，并且每一個真實事例都很可能意味著一個家庭的破碎甚至返貧。

其實在絕大多數情況下，腫瘤的治療是不應該會人財兩空的，而應該治療效果比目前更好并且花費更少。那么為什么仍然有這么多人財兩空的悲劇發生？實事求是的說，很多是由負責治療腫瘤的醫生造成的。

我認為，目前醫療最大的問題并不是以藥養醫，而是監督力度缺乏，導致某些醫生肆意妄為，由此而來的不良醫療行為傷害了患者的利益，是導致醫患糾紛增加的重要因素，同時這也是導致普通民眾認為看病難看病貴的重要原因。部分醫生作惡的后果由全體國民一同承受，這非常不公平。

我無法接受無辜的患者因為醫生的不良醫療行為死亡率升高甚至直接導致死亡，無論如何，都必須寫下這篇文章并公布于眾：闡述目前的腫瘤治療亂象和提出可能的解決方式，呼吁國家重視和進行監管。

第一部分：當前腫瘤治療中的亂象

腫瘤患者是非常大的群體，2020年中國新發癌癥患者457萬人，死亡人數達300萬，死亡率居高不下，發病率仍在上升。為什么死亡率如此之高？除了常見的診斷時已處于較晚的分期，基于我親眼所見，我有理由相信這是因為不規范甚至錯誤的診療導致的，其中有相當比例的患者支出了不必要的昂貴花費，并且有一定比例的患者因為不規范甚至錯誤的診療而死亡。雖然這個比例沒有具體統計也很難統計，但很可能超出我們的想象?？梢哉f，神州大地血淚斑斑，而更值得我們深思的是，直到現在，很少人發聲譴責這種違反醫生職業道德的行為。

我以自己的職業生涯作為擔保承諾以下陳述的真實性：

在過去1年多時間里，僅僅我自己就遇到了幾十家醫院超過百例的腫瘤患者接受了不當甚至錯誤的治療，即明顯違背了腫瘤界公認基本原則的治療，其中部分是非常惡劣的行為，后續會舉例闡述。這些不良醫療行為無一例外的導致患者的花費大幅度增加，并對患者帶來傷害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不僅是普通的地方醫院，還包括多家三甲醫院的腫瘤醫生，甚至是北京、上海、廣州、天津和重慶等地區都有一些醫生在腫瘤治療中有明顯的不端行為。更有甚者，高度懷疑有的科室制定了統一的策略，不遵從最權威的腫瘤治療指南（中國CSCO指南、美國NCCN指南或歐洲ESMO指南），對腫瘤患者故意不采用標準治療方案而改用其它方案，并且有充分證據表明這種方案更改對患者是有害無利，因為會增加患者的經濟花費、毒副反應甚至死亡率。以致于我懷疑，可能有高達1/5以上的患者被更改了標準治療方案，當然，小錯就更多。

坦率地說，胡亂更改標準治療方案可謂腫瘤治療中危害最大的一種行為。很多抗腫瘤藥物本身非常好，卻被一些醫生甚至三甲醫院醫生濫用。出現這種情況的根本原因是兩方面：一是專業知識不足，一是經濟利益所致。以下均為臨床實例：

1、 有醫生在對胃癌和腸癌患者進行術后輔助化療時，用洛鉑替代標準的奧沙利鉑，用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鳥苷替代標準的5-Fu類藥物。有充分的證據表明這種行為會造成復發轉移率不同程度的升高。

2、 有醫生在對腸癌根治術后III期患者時，沒有任何指證就在化療基礎上加用貝伐珠單抗/西妥昔單抗，甚至加上沒有被批準用于治療腸癌的安羅替尼或阿帕替尼。有充分證據表明此類患者只應該接受標準雙藥化療，胡亂增加靶向治療會造成復發轉移率輕度增加，死亡率增加。

3、 有醫生在對明確不需要化療的患者時，比如I期腸癌或者IIA期dMMR腸癌、IA期胃癌患者，故意夸大病情并采用輔助化療。有證據提示這樣做只能給患者帶來傷害，甚至可能增加復發轉移風險。

4、 有醫生在胃癌和腸癌的術前化療中，不選擇最有把握的治療方案，而選擇療效差的方案甚至采用錯誤的方案，比如對腸癌患者使用多西紫杉醇化療，對胃癌患者使用培美曲塞化療。

5、 有醫生甚至直接擯棄標準治療方案，完全不對患者進行知情告知和商量，想怎么治療就怎么治療，比如鼻咽癌應該外放療的更改為粒子治療，腸癌單發肝轉移應該手術的更改為射頻消融或介入，不應該手術的強行手術。

6、 有醫生濫用PD-1抑制劑，在胃癌術后、胰腺癌術后、腸癌術后、膽管癌術后的明確不需要進行PD-1抑制劑治療的患者，錯誤的告知患者可以明顯增加療效，從而誘導這些患者進行PD-1抑制劑治療。

7、 其它種種現象不勝枚舉，比如強行要求患者做術后不需要的熱灌注化療，給不需要的患者預防性注射長效升白針，等等。

醫生這行確實不容易，工作辛苦，壓力大，收入與付出往往不相稱，但我認為這些絕不是作惡的理由。按照醫療原則和相關法律要求，執業醫生不允許胡亂更改標準方案，給予患者盡可能正確的治療不是醫生對患者的恩賜，而是醫生的責任和義務。僅僅因為患者和家屬的醫學知識薄弱、法律意識淡薄和醫療官司維權不易，很多醫生有不良醫療行為卻不必承受后果，甚至毫無麻煩。這些醫生利用自己的優勢地位和權力來傷害患者，顯然是非常不對的行為。三甲醫院的?？漆t生應該是最讓患者信任和放心的，這也是作為醫生的榮耀，但是很遺憾目前并沒有成為現實。

第二部分：發生不良醫療行為的原因

（1） 缺乏監管。這是最重要的原因，醫生也是人，也會犯錯。但有不少醫生以“個體化治療”為幌子，隨意更改和制定治療方案，美其名曰是為了提高療效，實際卻都是為了一己之私。而我們赫然發現，對這種行為目前竟然沒有有效管制。如果沒有監管，真的會有相當比例的醫生把患者的治療改得更貴更差，更有甚者，一些醫生就是完全不顧患者死活，榨取最大利益，并且還不必因此受到懲罰。這就是醫療矛盾最深的根源之一。如果缺乏監管，有些醫生必然會將自己的利益凌駕于患者的利益之上。

（2） 部分醫生的無知和貪婪。讓人不敢置信的是，有的醫生真的是為了錢可以置患者生命于不顧。有的時候是明知道更改患者的標準治療方案是錯的，但就是為了獲取利益而進行更改，或讓完全不需要治療的腫瘤患者進行治療，這類情況臨床上屢見不鮮。

（3） 患者作為弱勢群體，往往只能選擇相信醫生而難以了解到治療錯誤，甚至即使知道治療錯誤卻也無力反抗。給衛健委的投訴往往被打回醫院自行處理，于是只能訴諸于法律，但是法律程序的復雜繁瑣和高昂花費，往往使受到傷害的患者望而卻步。一些收入本身偏低的患者，因病致貧，更加難以負擔維權的高額花費。

系統性濫用醫生職權、違反診療原則獲取利益同時對患者造成嚴重損害的行為，會讓很多好醫生、年輕醫生覺得失望和心涼，辛苦工作為患者生命付出努力的醫生賺取的收入遠遠低于這些做出不良醫療行為的醫生，這公平么？我相信國家不會對此視若無睹。

目前的醫療制度也存在問題：醫生與患者的根本利益存在不一致，有時甚至是相反的。尤其在腫瘤治療領域，更是如此。也就是說：如果醫生全心全意為患者著想，一切都從患者利益出發，醫生會很苦且很窮。反過來：如果醫生完全不在乎患者，一切從自身利益出發，醫生會得到豐厚的回報，有時甚至超過普通人的想象。

多年之前，當我后知后覺地發現這個事實之后，我默然了很久，并且第一次產生對醫生這個職業產生了質疑甚至一絲厭惡。我希望醫療行業更高尚，醫生更值得尊敬。

一些醫生可以很好的識別出臨床上哪些是不能得罪的患者，哪些是沒有能力反抗的患者。讓人無比憤怒的是，不少經濟不太寬裕的患者滿懷希望從外地城鎮甚至農村去一線城市三甲醫院求醫，碰見了無良醫生，然后被醫生告知采用的是專為患者制定的個體化方案，療效好，只是貴了些，誘騙患者服從并進行治療。結果往往是花費急劇的升高且死亡率隨之升高。明擺著是醫生的貪欲和私心作祟而做出這種無恥的事情，卻偏要冠冕堂皇，肆意榨取患者的血汗。我仿佛能聽見有些不良醫生得意洋洋的笑聲，患者的巨額花費變成變成了這些醫生的豪宅豪車、香車美酒

這就是目前最大的、繼續改變的腫瘤醫療的不公平現狀。

（注：如果有腫瘤患者看到了這篇文章，請看我寫的微信公眾號張煜醫生《腫瘤患者如何避免人財兩空》的文章，應該會有幫助。）

解決方案：

我反復認真的思索了很久，要治療醫療亂象著實不易，但我覺得以下四點是最重要的方式。

（1） 法律的支持，依法治理醫療亂象，這是最重要的一點。目前患者通過法律維權確實太難，國家是否可以新增關于醫療糾紛的補充條款，也就是快速處理程序：當明確醫生將不符合說明書及指南、臨床規范的錯誤藥物或其它治療方式用于患者，并且沒有詳細準確的的知情同意時，直接由法院判定醫生失職，并快速進行經濟賠償。如此一來，患者的維權顯著的縮短時間并簡單易行，可以直接震懾醫療不良行為。

（2） 加強監管體系。如果能解決第一條，那么就可以考慮建立不良醫療行為登記制度，一經發現，終身登記。并且可以制定例如發生3次則直接暫停醫生執業資格或者永久吊銷之類的細則。甚至可以考慮建立主治醫生-科主任及院長負責制，從而敦促各個醫院不再僅僅比拼臨床和科研實力，還要非常重視防范不良醫療行為的發生。

（3） 推進同行監督機制。是否可以選擇部分專業水平高和職業道德過硬的醫生進行定期審核，嚴查潛在的錯誤并及時改正。坦率說，很多地方醫院對腫瘤的知識水平確實很落后，需要更正和進步。

（4） 向民眾普及正確知識。很多醫學基本原則其實并不難懂。醫生在做出不良醫療行為的時候，勢必需要嘗試扭曲患者的觀念，灌輸給患者錯誤的信息。但如果患者已經明白了是怎么回事，就會閑著增加不良醫生作惡的難度。我國有很多治療腫瘤的醫生（很多是外科醫生）對抗腫瘤藥物的使用缺乏基本的認知，并且態度散漫，盲目自信，專業性差得一塌糊涂。諸如上述所說，我曾見過使用多西紫杉醇治療腸癌的外科醫生，猜測是該醫生覺得多西紫杉醇治療胃癌都很好用，那么肯定可以治療惡性程度更小的腸癌，所以予以應用，但實際上多西紫杉醇治療腸癌完全無效。就是這樣，用了錯誤的藥物甚至導致了嚴重后果?；颊咭琅f沒有能力反抗不了了之，一是因為走法院程序太過于簡單，二是后續治療還需要在醫院進行，不敢得罪醫生。

因此懇請國家通過各種方式設立紅線并嚴格監督執行：任何明確違規且損傷患者生命權益的不良醫療行為，必須從重從快處罰。（個人認為這是改善醫療質量的最為重要的一條，只有這條紅線開展并嚴格執行，才能保護患者安全，減少醫患糾紛，是民眾之福。我甚至覺得都不需要DRGS系統控費，只要醫生治病是以患者為中心，鑒于國家已經為民眾下調了眾多抗腫瘤藥物的價格，只要醫生不為了自身利益亂花錢，患者和醫保的支出將會顯著下降）。

第三部分 案例分析：一位醫生怎樣讓患者花費增加十倍并且更早死亡

我們來看看一例典型的醫療不良行為。這位醫生其實我寫過，很多人已經知曉，上海知名三甲醫院的普外科醫生L醫生。他和藹可親，說的話令很多患者覺得很有道理，但是很遺憾，實際上述只是表現，行為敗壞和道德淪喪。治療的多位患者都是以賺取利益為首要目的。

他收治了一位晚期胃癌AFP陽性的患者，雖然該類型少見，但根據診療規范也應當按照普通胃癌治療。通常胃癌的一線治療、二線治療和三線治療花費并不高，國家都可以報銷。但是陸醫生并不滿足，結果就是這位患者的生存期明顯縮短，花費比常規治療高了10倍以上，積蓄全無并欠下十多萬債務。我們來看看這位L醫生是怎么做的。

（1） 讓患者進行NGS測序：2萬左右的花費。L醫生給患者采用的NGS是目前認為最不可靠的抽血檢驗，而不是可靠性更高的腫瘤活檢組織檢測。也就是說，做完的NGS結果幾乎沒有任何參考價值，按照常規應該將患者診斷時使用的胃鏡病理組織切片進行檢測更準確，需要患者回當地取標本。但陸醫生非常著急，毅然決定先抽血測了再說。

（2） 采用奇葩的二線治療方案：培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬聯合治療，這是LL醫生自己生搬硬造出的前所未有的胃癌治療方案。任何一個知曉腫瘤藥物治療基本知識的醫生都知道，這個方案完全不合理。標準的胃癌二線化療是紫杉類方案，目前認為這是最可能有效的治療方案之一，并且花費較低。但強行改成上述奇葩方案后花費急劇升高，并且完全無效。

（3） 向患者推薦無效、昂貴、不合法的NKT治療：每次治療費用多達3萬。目前臨床都認為NKT治療對晚期腫瘤幾乎完全無效，因此國家三令五申禁止NKT治療收費，僅限于免費的臨床研究。而陸醫生想盡辦法誘導患者家屬接受該治療，告訴患者和家屬會有很好效果，使得他們借錢去進行這種治療，最終人財兩空。要知道，這些錢都是患者的血汗錢，要1年多才能存下3萬元?；颊吆图覍贋榱丝床?，每次去上海只能住地下室盡量省錢，并且抱著控制和治愈疾病的希望，滿懷感激的給L醫生送去特產。結果，L醫生是怎么回報的？

（4） 濫用輔助用藥：L醫生開具了很多輔助藥物，諸如日達仙之類。當然日達仙本身是不錯的藥物，但是確實不適合用于經濟不寬裕的患者，性價比太低。

結果就是患者被吃干抹凈，當錢花完之后實在籌不到錢，陸醫生就開始不聞不問，直至患者去世，生存時間很短，盡管AFP陽性胃癌的預后確實更差，但如果采用標準二線治療很可能生存期更長，花費是要低非常多。

需要說明的是：我只寫L醫生，并不是因為沒有其它醫生這樣做，甚至實際上有我認為更惡劣的案例，只是因為第一證據不足，第二我的壓力過大。我有自己的工作和家庭，有兒有女，得罪的醫生越多壓力就越大，我的妻子、母親反復要求我不要再指責這類黑暗的事件，但我確實忍不住，如果國家不嚴加管制，一定會有無辜的患者因此失去生命。

我想請求各位類似的醫生，行行好，別再干這種事了，這不是醫生該干的事，患者的命也是命，你們這種行為引起了我的家庭矛盾，我會非常頭痛。

第四部分：期望

平心而論，國家在不斷的改善和凈化醫療環境，4+7帶量采購降低藥價，增加醫生診療工作收費，提高醫生待遇，這些都非常好的重要舉措。假如國家不降低很多腫瘤治療藥物價格，那濫用情況肯定會更加猖狂。這是一種釜底抽薪的聰明舉措，但確實還不夠。我期望著國家正本清源，整治不良的醫療行為。希望以后醫生都能夠遵守腫瘤治療的基本規范，以患者為中心進行治療。

監管、監管、監管。醫療行業一日無有效監管，坑害患者甚至鋌而走險的醫生便一日不能消除。請國家有關部門予以重視，在醫療行業，這才是最重要的事，也是民眾最期盼的事。

作為醫生，最重要的一個素質便是珍視每一位患者的生命。雖然我們無法把患者等同于自己的家人，但是我們應當認識到患者生命的寶貴，需要認真地對待每一位患者，盡力完成醫生的天職，救死扶傷。新冠時期有多少醫護人員毅然前往最高危的地區救治病人，他/她們才是我輩的榜樣，而不是那些靠著不良醫療行為賺得盆滿缽滿的醫生，對他們應當唾棄。

還有，我以前曾說過，我期盼的是公平的醫療，對患者公平，對醫生也公平。醫生全心全意治療患者，以治愈患者為榮，患者能夠理解、配合和體諒醫生，達到最好的治療效果。這何愁醫患關系不能好轉？損害醫患關系的，并不是我所指出醫療中的錯誤，而恰恰是那些對患者做出不良醫療行為的醫生，他們才是罪魁禍首。只有遏制這些行為并依法懲處其中惡劣的行為，讓每位醫生好好看病，我相信，我們醫生必然能夠獲得患者更大的信任和真正的尊敬。

我希望人人都能發聲，如果每個人都畏懼遭受報復，都對這種糟糕的行為視而不見，甚至認為事不關已，那就大錯特錯。最終受傷的不是一個人，而是我們每個人乃至我們的后代。

呼喚監管，依法治療醫療亂象，保護患者。這是國家應該做的事。希望國家規范醫療行為，嚴厲打擊不良醫療行為。而且是請盡快，刻不容緩。只有這樣，每個人才可以放心地走進醫院，而不怕遭受不公平對待。我非常希望將來在一個更好的醫療環境中工作，醫生的工作重心始終是救治患者而非其他，醫生和患者相互善待，共同對抗疾病。

我希望更多的人看到這篇文章，并引起共鳴。每個人都應該知道什么是對，什么是錯？

我希望自己努力發出的這點聲音，能夠得到更多的支持。星星之火，可以燎原。

我希望我們國家的醫療成為世界最好的醫療典范。

張煜 2021年4月18日