醫(yī)保改革：家人有望共享個(gè)賬資金

4月22日國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）并于當(dāng)日14時(shí)召開國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，在會(huì)上最受關(guān)注的兩點(diǎn)：一是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金未來(lái)將縮水一半，劃轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌賬戶；二是職工個(gè)人賬戶資金將可以與直系親屬共享。

“個(gè)賬”縮水入“統(tǒng)賬”：強(qiáng)化門診保障

何為個(gè)人賬戶？這其實(shí)與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金模式類似。從1998年起，我國(guó)明確醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合模式，基金由統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶構(gòu)成。前者屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，即繳費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌資金池用于支付當(dāng)年所有醫(yī)保開支，屬于全體繳費(fèi)人統(tǒng)籌共濟(jì)，資金不受個(gè)人支配；后者實(shí)行積累制，資金歸個(gè)人所有，即用個(gè)人積累的資金支付未來(lái)可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

原先的「在職職工個(gè)人賬戶」包含職工本人繳納月工資的2%和企業(yè)繳納的2%左右。而本次改革將僅留存?zhèn)€人繳納的2%至「?jìng)€(gè)人賬戶」，企業(yè)繳納的部分將直接劃入「統(tǒng)籌賬戶」。退休人員個(gè)人賬戶資金由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施個(gè)賬改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。由于各地以往對(duì)退休人員的資金劃撥多有所傾斜，改革后其個(gè)人賬戶資金也將減少。此項(xiàng)改革實(shí)施主要?dú)w因于以下兩點(diǎn)：

統(tǒng)籌賬戶的赤字加劇成為改革助推器。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2020年全國(guó)全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）年末累計(jì)結(jié)存25323.51億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存15396.56億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存9926.95億元，個(gè)人賬戶占比39.2%。除北京等極少數(shù)地區(qū)允許取現(xiàn)，大部分資金“趴在賬上”，利用效率較低，加之近年來(lái)，住院和大病報(bào)銷待遇水平不斷提升，統(tǒng)籌資金支出壓力巨大，而個(gè)人賬戶中的閑置資金可以為統(tǒng)籌賬戶提供穩(wěn)定的資金補(bǔ)充。改革后個(gè)人賬戶現(xiàn)存的權(quán)益沒有被侵蝕，之前的積累資金仍歸個(gè)人使用。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在會(huì)上提到，改革個(gè)人賬戶不是取消個(gè)人賬戶，而是調(diào)整計(jì)入比例，個(gè)人賬戶的新計(jì)入減少，意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。“減少了部分并不意味著保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。”

因此，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障則是改革的另一個(gè)重要意義。劃撥后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。《意見》表示，各地在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病保障基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步實(shí)現(xiàn)病種保障向費(fèi)用保障過渡。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，未來(lái)可伴隨醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，并可適當(dāng)向退休人員傾斜。

當(dāng)然，醫(yī)保資金有限，如何將有限資金用在刀刃上，真正發(fā)揮醫(yī)保的關(guān)鍵性作用仍是有關(guān)部門需要考慮的問題。時(shí)事評(píng)論員張彬表示，“在政策具體實(shí)施的過程中，還需因地制宜，精準(zhǔn)施策。比如，在高原地區(qū)，心肺類疾病頻發(fā)，這些地區(qū)需要根據(jù)該地區(qū)的地方病、高發(fā)病的情況，來(lái)確定門診覆蓋的慢病和特病的種類。”     

本次改革除了改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，加強(qiáng)門診共濟(jì)之外，還拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍。

家人“共享”個(gè)人賬戶

《意見》指出，醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。但個(gè)人賬戶不能用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

通常情況下，職工醫(yī)保的參保人以青壯年為主，這類人群的醫(yī)保支出較低，個(gè)人賬戶的使用率教低，但家中老人或者長(zhǎng)期生病的家人，醫(yī)保往往又不夠用，那么打造一個(gè)均衡的醫(yī)保環(huán)境和相對(duì)公平的共濟(jì)制度顯得至關(guān)重要。

原先的醫(yī)保制度是以全社會(huì)的共濟(jì)作為出發(fā)點(diǎn)，而本次改革則著眼于家庭共濟(jì)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波表示，“家庭共濟(jì)提高了醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的效率，但在政策實(shí)施落地的過程中，醫(yī)療信息系統(tǒng)要及時(shí)更新，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院之間的管理制度要銜接好，只有將繁雜的末端、微觀政策疏通，才能夠讓改革及時(shí)落地，造福民眾。” 

家庭共濟(jì)能夠讓整個(gè)家庭都獲得保障，無(wú)疑是善政。但是，在親屬身份的界定方面還有待細(xì)則厘清，對(duì)于直系親屬都處在同一地域的家庭來(lái)講，家庭共濟(jì)范圍相對(duì)容易劃分，但是對(duì)于外地務(wù)工人員，直系親屬身處異地的家庭來(lái)講，如何有效的將異地醫(yī)保結(jié)算與家庭共濟(jì)相結(jié)合尚需進(jìn)一步探究。

目前，我國(guó)異地醫(yī)保直接結(jié)算尚處于起步階段，從今年1月1日起，北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、云南、四川、貴州、西藏、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆，全國(guó)共27個(gè)省（區(qū)、市）依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費(fèi)用（不含門診慢特病）跨省直接結(jié)算試運(yùn)行。

我國(guó)對(duì)異地醫(yī)保結(jié)算改革一直持高度重視的態(tài)度。在今年兩會(huì)期間，國(guó)務(wù)院總理在回答門診費(fèi)用的異地報(bào)銷問題時(shí)表示，今年要擴(kuò)大跨省直接報(bào)銷的范圍，明年年底前每個(gè)縣都要確定一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不能讓老人為此煩心。

那么異地醫(yī)保直接結(jié)算全面到來(lái)還有多遠(yuǎn)？從國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息可知，3月份，住院和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算總?cè)舜瓮黄?00萬(wàn)。近年來(lái)，為打通患者異地醫(yī)保報(bào)銷的“堵點(diǎn)”，有關(guān)部門不斷深化改革，2016年底，我國(guó)啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作，跨省異地住院的參保人備案后住院費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。次年三月國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)上線運(yùn)行。

住院費(fèi)用可異地報(bào)銷，著實(shí)解決了很多百姓特別是罹患重病的百姓煩惱。但實(shí)際上，我國(guó)人口流動(dòng)頻繁，年輕人異地工作，老年人異地養(yǎng)老，感冒發(fā)燒這類去門診抓藥即可，有些高血壓等常見病需要長(zhǎng)期服藥，門診看病費(fèi)用不能異地報(bào)銷，是很多人困擾的問題。

所以，此次改革《意見》中提到的擴(kuò)大門診費(fèi)用報(bào)銷范圍的政策勢(shì)在必行，但在具體實(shí)施的過程中，如何將門診費(fèi)用異地結(jié)算與家庭共濟(jì)有效結(jié)合仍是業(yè)內(nèi)專家們亟需探索的問題。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部日前發(fā)布通知，計(jì)劃在2021年底初步建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，包含公共服務(wù)、跨省異地就醫(yī)管理等14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)保改革不斷深化，醫(yī)保共濟(jì)也將更好地惠及民生，希望在不久的將來(lái)，我們也能有幸見證一個(gè)共濟(jì)、普惠、高效的醫(yī)保制度不斷完善并走向成熟。